¿Qué nota está en marcha?

Por qué son importantes las notas de evolución

Hasta ahora, en esta serie sobre documentación, hemos visto las formas de captar la información que debe documentarse y también cuándo hacerlo.  Esta semana veremos cómo redactar notas de progreso o documentación profesional del cliente.

Para ello, hay que asegurarse de tener los «identificadores» correctos en la página antes de empezar. Los identificadores son el nombre de la persona y su fecha de nacimiento. Algunas organizaciones también utilizan un código para cada persona, lo que ayuda cuando hay dos Mary Brown con fechas de nacimiento similares. Nunca escribas notas en una hoja en blanco, aunque las notas estén contenidas en el expediente de la persona; asegúrate siempre de que los identificadores se anotan en cada página individual.

Sus notas deben ser claras y fáciles de leer y descifrar. No es el momento de ver cuántas palabras puedes meter en una sola línea; tómate el tiempo de escribir con claridad y en un tamaño que sea fácil de leer. Las palabras impresas en lugar de la letra cursiva están bien y, aunque puede parecer que estás gritando, está bien escribir en mayúsculas si esto asegura que tus notas son legibles.

Ejemplos de notas de evolución de los clientes

Hasta ahora, en esta serie sobre documentación, hemos visto las formas de capturar la información que debe documentarse y también cuándo documentar.  Esta semana veremos cómo redactar notas de evolución del cliente o documentación profesional.

Para ello, hay que asegurarse de tener los «identificadores» correctos en la página antes de empezar. Los identificadores son el nombre de la persona y su fecha de nacimiento. Algunas organizaciones también utilizan un código para cada persona, lo que ayuda cuando hay dos Mary Brown con fechas de nacimiento similares. Nunca escribas notas en una hoja en blanco, aunque las notas estén contenidas en el expediente de la persona; asegúrate siempre de que los identificadores se anotan en cada página individual.

Sus notas deben ser claras y fáciles de leer y descifrar. No es el momento de ver cuántas palabras puedes meter en una sola línea; tómate el tiempo de escribir con claridad y en un tamaño que sea fácil de leer. Las palabras impresas en lugar de la letra cursiva están bien y, aunque puede parecer que estás gritando, está bien escribir en mayúsculas si esto asegura que tus notas son legibles.

Ejemplo de nota de progreso simple

Los terapeutas pueden crear notas de eventos para registrar breves observaciones que se superponen a la visualización de los resultados del paciente. Esta función puede utilizarse para anotar cambios en la medicación, acontecimientos vitales significativos u otros elementos relevantes para contextualizar los resultados de un paciente.  Las notas de eventos son visibles en la página de resumen de notas y se superponen a los gráficos de progreso en la pantalla de resultados de un paciente.

Los terapeutas pueden utilizar el tipo de documento para cargar y almacenar archivos adicionales, como documentos administrativos, asignaciones de pacientes, registros médicos y archivos de audio. Se pueden cargar varios archivos dentro de un mismo documento.

Ejemplos de notas de progreso del trabajador de apoyo personal

Las notas de evolución son la parte de la historia clínica en la que los profesionales sanitarios registran los detalles para documentar el estado clínico o los logros de un paciente durante el transcurso de una hospitalización o en el transcurso de la atención ambulatoria[1] Los datos de reevaluación pueden registrarse en las notas de evolución, el plan maestro de tratamiento (PMP) y/o la revisión del PMP. Las notas de evolución se redactan en una variedad de formatos y detalles, dependiendo de la situación clínica en cuestión y de la información que el clínico desee registrar. Un ejemplo es la nota SOAP, en la que la nota se organiza en Subjetivos,

La documentación de la atención y el tratamiento es una parte muy importante del proceso de tratamiento. Las notas de evolución las escriben tanto los médicos como las enfermeras para documentar los cuidados del paciente en un intervalo regular durante su hospitalización.

Las notas de evolución sirven como registro de los acontecimientos durante la atención de un paciente, permiten a los médicos comparar el estado anterior con el actual, sirven para comunicar los hallazgos, las opiniones y los planes entre los médicos y otros miembros del equipo de atención médica, y permiten la revisión retrospectiva de los detalles del caso para una variedad de partes interesadas. Son el repositorio de los hechos médicos y del pensamiento clínico, y pretenden ser un vehículo conciso de comunicación sobre el estado de un paciente a quienes acceden a la historia clínica. La mayor parte de la historia clínica consiste en notas de evolución que documentan la atención prestada y los acontecimientos clínicos relevantes para el diagnóstico y el tratamiento de un paciente. Deben ser legibles, fáciles de entender, completas, precisas y concisas. También deben ser lo suficientemente flexibles como para transmitir de forma lógica a los demás lo que ha ocurrido durante un encuentro, por ejemplo, la cadena de acontecimientos durante la visita, así como garantizar la plena responsabilidad del material documentado, por ejemplo, quién registró la información y cuándo se registró.